Beskriv nära vårdtjänster, arbetssätt och resurser

Alla involverade aktörer behöver ha samsyn om vilken nära vård som ska följas upp, läras om och utvecklas tillsammans. Samsynen kan stärkas genom att gemensamt beskriva de områden som presenteras nedan.

Har vi samsyn om den nära vården?

• Inriktning, mål och målgrupp för en nära, personcentrerad, samordnad, proaktiv och hälsofrämjande vård
• Målgruppens behov och förmågor
• Aktörer som är involverade i vården – samverkansmodell och roller
• Aktörernas samlade kompetens och förutsättningar
• De samlade nära vårdtjänsterna
• Aktörernas samlade organisering och arbetssätt

Beroende på vad som framkommer genomförs eventuella förtydliganden och kompletteringar.

Exempel: Teamsamverkan kring personer som har en komplex sjukdomsbild

Ett mobilt team med basen i sjukhusvård arbetar i patienternas boende med avancerad vård. Den inledande inriktningen är att teamet gör insatser utifrån bedömda behov men upplever att samverkan med hemsjukvård samt bistånd och hemtjänst skulle kunna vara bättre och i en mer direkt samverkan. Samma önskan om förbättrad samverkan med regionens läkar- och sjuksköterskeinsatser fanns inom kommunen.

För att kunna utveckla samverkansmodellen bedömdes angreppssättet med ramverk för lärande uppföljning kunna bli en katalysator och möjlighet till gemensamt utvecklingsarbete. Genom att samla alla aktörer som utför uppdrag i aktuella patienters hem bildades en ny samverkanskonstellation med fokus på gemensam uppföljning med individen i fokus. Samverkans-satsningen beslutades genom den huvudmanna-övergripande styrgruppen, med befogenhet att löpande ta nödvändiga beslut under utvecklingsarbetets gång.